“Всички здравноосигурени граждани имат равни права и достъп при получаване на извънболнична и болнична медицинска и дентална помощ.” – НЗОК
История на здравното осигуряване в България
През 1998 г. в България се приема Закон за здравното осигуряване (ЗЗО), който води до създаването на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Касата започва да функционира на 15 март 1999 г. Задачата на НЗОК е да осъществява и администрира задължителното здравно осигуряване в България.
НЗОК и гражданите
Законът за здравното осигуряване гласи, че всички здравноосигурени граждани имат равни права и достъп при получаване на извънболнична и болнична медицинска и дентална помощ.
За да ползвате медицинска помощ по линия на НЗОК, трябва да имате непрекъснати здравноосигурителни права. Това означава, че редовно сте заплащали здравноосигурителните си вноски за последните 36 месеца. Ако имате пропуски в здравното си осигуряване, трябва да заплатите дължимите вноски, за да получите осигурителни права от датата на заплащането. В противен случай трябва да заплатите сами за оказаната медицинска помощ – по цени, обявени от лечебното заведение. (Източник: НЗОК)
В сайта на Националната агенция по приходите (НАП) всеки може да направи електронна справка на здравноосигурителния си статус, т.е. да провери дали има непрекъснати права и може ли да ползва безплатна медицинска помощ.
В сайта на Националната здравно информационна система всеки гражданин, притежаващ КЕП (Квалифициран електронен подпис), има достъп до личното си пациентско досие. Там се съхранява информация за личен лекар, обслужващ стоматолог, рецепти, болничен престой и всички други медицински услуги, покрити от здравната каса.
Прегледи и услуги при медицински специалисти, неработещи със НЗОК, не са включени в пациентското досие. Важно е да напомним, че всеки български гражданин, който е здравноосигурен, има право на избор – да потърси медицинска помощ при специалист, който работи със здравната каса, или друг, който не работи с нея. Във втория случай всички процедури се заплащат от пациента.
Как се плащат здравните осигуровки?
Обикновено размерът на здравната вноска (8% от заплатата) се поделя между работодател и работник в отношение 60:40. Вноската се поема от държавата за деца, студенти, пенсионери, социално слаби и други групи хора.
Самоосигуряващите се лица (например фрийлансъри, хора на свободна практика) трябват да плащат здравните си осигуровки сами. Срокът за внасяне на тези вноски е до 25-о число на месеца. Например здравноосигурителната вноска за месец април 2023 г. трябва да се внесе най-късно до 25 май 2023 г.
Но човек може да не работи никъде и да плаща само здравни осигуровки, за да може да се възползва от лекарски услуги. В бърза помощ биха могли да бъдат приети по спешност и пациенти, които не са здравно осигурени.
Големината на здравните осигуровки НЕ зависи от големината на дохода. Вноската за здравна осигуровка е 28,40 лева през 2023 г.
Каква е ролята на личния лекар?
За да ползвате медицинска помощ, както и да получавате лекарства за домашно лечение, заплатени от здравната каса, трябва да си имате т.нар. личен лекар (общопрактикуващ лекар).
Ако нямате личен лекар, на уебсайта на НЗОК може да намерите списък на общопрактикуващите лекари, подписали договор с НЗОК. След като изберете личен лекар, трябва да попълните регистрационен формуляр, наречен “Регистрационна форма за постоянен избор на общопрактикуващ лекар“ и да го представите на личния лекар, който сте избрали.
Всяка година, в периодите от 1 до 30 юни и от 1 до 31 декември, може да смените личния си лекар. Процедурата е същата, като описаната по-горе.
След като се регистрирате при личен лекар, лекарят ще ви регистрира в техния списък и ще подготви пациентското ви досие. Ще Ви бъде издадена и лична здравноосигурителна книжка, която трябва да носите, когато отивате на лекар или на зъболекар. (Източник)
Здравноосигурителна книжка се издава от РЗОК (Районна здравноосигурителна каса). При всяко посещение в кабинета на специалист, който работи с НЗОК, пациентът е длъжен да носи своята здравноосигурителна книжка. В нея се вписват извършените прегледи и процедури.
В допълнение на хронично болни пациенти се издава и т.нар. рецептурна книжка с всички необходими лекарства. Тя би могла да бъде закупена от аптеката и попълнена от личния лекар. Очаква се хартиените рецептурни книжки да бъдат изцяло премахнати и заменени от електронни такива.
Напълно безплатни ли са здравните услуги към НЗОК?
За всяко посещение при лекар, зъболекар, лаборатория или при лечение в болница здравноосигурените граждани заплащат потребителска такса, която остава за тяхна сметка. Лекарят, лекарят по дентална медицина, болницата или лабораторията трябва да издадат на здравноосигурените лица касова бележка или квитанция за всяка заплатена сума.
Какво покрива здравната каса?
За лекар: (ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ)
-
Неограничен брой посещения при личен общопрактикуващ лекар при заплащане единствено на потребителска такса от 2,90 лв.
-
Всички здравноосигурени граждани над 18-годишна възраст имат право на един профилактичен преглед годишно. Той се извършва от личния лекар.
-
В различните възрастови групи са предвидени различни допълнителни изследвания. Например, веднъж на 2 години на мъжете, които са навършили 50-годишна възраст, се изследва простатата, а на жените (от 50- до 69-годишна възраст) се прави мамография на млечни жлези
-
Личният лекар преценява дали се нуждаете от консултация с лекар специалист. Той Ви изпраща с талон-направление при лекар със съответната специалност.
-
Направлението може да се използва до 30 календарни дни от издаването му. Лекарят специалист извършва преглед и – ако са необходими допълнителни изследвания, издава направление за тях. Той назначава лечение. Лекарят специалист може да извърши преглед без ново направление до 30 дни след датата на първия преглед при него. Изследванията се извършват в лаборатория, сключила договор с НЗОК.
Потребителска такса за оказана извънболнична и болнична медицинска и дентална помощ НЕ заплащат:
-
малолетни и непълнолетни
-
неработещи членове на семейството;
-
пострадали при или по повод отбраната на страната;
-
ветерани от войните, военноинвалиди;
-
задържани под стража лица;
-
и др.
За лекар: (БОЛНИЧНА ПОМОЩ)
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща за диагностика и лечение на здравноосигурени граждани по 267 клинични пътеки (КП). НЗОК заплаща за тях, само ако сте приети за лечение по съответната клинична пътека. Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) превежда сумите за тези изделия на лечебните заведения за болнична помощ. В някои клинични пътеки има консумативи, които НЗОК не заплаща. Те изрично са упоменати в пътеките. НЗОК заплаща също и за 6 клинични процедури и 47 амбулаторни процедури.
Личният ни лекар или специалистът Ви изпращат с талон-направление в избрана от Вас болница, която е сключила договор с НЗОК за лечение на съответното заболяване по клинична пътека. Направлението за хоспитализация е валидно 30 дни. Лечението по клинична пътека включва и до два контролни прегледа в рамките на 30 дни след изписването от лечебното заведение. От болницата издават документ „епикриза“, който трябва да предоставите на личния си лекар.
Здравноосигуреното лице дължи (ако не е освободено от това) потребителска такса – по 5.80 лв. – за всеки ден болнично лечение, но за не повече от 10 дни годишно.
ПРИ ЗЪБОЛЕКАР:
Всяка година всяко здравноосигурено лице има право да използва пакет от дентални услуги в рамките на календарните 12 месеца (от януари до декември). Услугите, които влизат в този пакет и се заплащат изцяло или частично, се договарят ежегодно от НЗОК.
Дентални дейности за лица до 18 години, които са изцяло или частично платени от НЗОК:
- Подробен преглед и снемане на зъбен статус веднъж за съответната календарна година с доплащане от 1.80 лв.
- До четири лечебни дейности за съответната календарна година, като в това число се включват:
- Обтурация (пломба) – без доплащане; фотополимерни пломби се плащат допълнително.
- Екстракция (вадене на зъб) на временен зъб – без доплащане;
- Екстракция на постоянен зъб – без доплащане;
- Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб – доплащане 4,70 лв.;
- До две лечения на пулпит или периодонтит на постоянен зъб – доплащане 12,30 лв.
- Специализиран хирургичен обстоен преглед (доплащане 1,80 лв.);
- Инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезия (доплащане 3,00 лв.);
- Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, вкл. анестезия (доплащане 5,00 лв.);
- Контролен преглед след някоя от горните две дейности (доплащане 0,80 лв.).
.
Дентални дейности за здравноосигурените лица над 18-годишна възраст, които се покриват изцяло или частично от НЗОК:
-
Обстоен преглед със снемане на зъбен статус веднъж за съответната календарна година с доплащане 1.80 лв.
-
До три лечебни дейности за съответната календарна година, които включват:
-
Пломби с амалгама или химичен композит – доплащане 4,00 лв.; фотополимерни пломби се плащат допълнително
-
Екстракция на постоянен зъб (вадене на зъб) с анестезия (упойка) – доплащане 4,00 лв.
-
Възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбени долна или горна челюст с цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години при лица на възраст от 65 до 69 години. Тук не е включената работата на зъботехника, както и необходимите материали за изработката на протезата, а само работата на денталния специалист.
-
Специализиран хирургичен обстоен преглед (доплащане 1.80 лв.); инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезия (доплащане 7.50 лв.); екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, вкл. анестезия (доплащане 13.50 лв.); контролен преглед след някоя от горните две дейности (доплащане 0.80 лв.)
-
Здравноосигурените лица на възраст от 65 до 69 години вкл., имат право на две допълнителни услуги по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при обеззъбяване за срок от 4 години.
НЗОК НЕ покрива работа и услуги на зъботехниците – направа на коронки, мостове, протези. Медико-техническата дейност за изработката им се заплаща от пациента. Упойките също не се покриват от пакета услуги за здравноосигурени лица.
Какво следва, ако НЗОК не покрива дадени услуги или лекарства?
В много случаи лечението, което ни е необходимо, не се покрива напълно от НЗОК. Тогава специалистът трябва да ни информира каква част от него не е включена в пакета и каква сума ще бъде необходимо да доплатим, както и точно за какво отива тя.
ВАЖНО: Разработката на Царски Пищови по темата за здравните осигуровки е актуална към 30.06.2023г. В началото на юли 2023г. Парламентът прие промени, с които от 1 август 2023г. по-високи осигуровки ще плащат хората, които се осигуряват сами или внасят сами здравните си вноски. Увеличението идва заради новия бюджет на Държавното обществено осигуряване, според който от 1 август се повишава минималният осигурителен доход, а оттам и всички вноски, които са свързани с него.
От 1 август 2023г. минималният осигурителен доход за самоосигуряващите се повишава от 710 лв. на 780 лв. Така минималната вноска за здравни осигуровки става 31,20 лв. на месец при 28,40 лв. до края на юли.
Повече за промените може да прочетете тук.
